Введение
Воздействие алкоголя на сердечно-сосудистую систему людей является неоднородным по точке приложения и выраженности проявлений при разных дозах, видах напитка, длительности приема и в немалой степени зависит от пола, возраста, этнических и генетических характеристик потребителей [1, 2].
Незначительное или умеренное потребление алкоголя несет меньший риск развития болезней данного класса, чем воздержание на протяжении всей жизни [3]. Риск кардиоваскулярных нарушений, даже принимая во внимание обсуждаемые защитные свойства небольших доз отдельных алкогольных напитков (АН), монотонно возрастает с увеличением ежедневной дозы приема. Высокий риск кардиоваскулярных событий при злоупотреблении алкоголем ассоциируют с повреждением сосудистого эндотелия, обусловленным развитием окислительного стресса [4]. Точечная мутация в гене альдегиддегидрогеназы (аллель rs671) нарушает метаболизм алкоголя, приводя к его накоплению и повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [5]. У пациентов наркологической клиники концентрации высокочувствительного сердечного тропонина T, C-реактивного белка и N-концевого натрийуретического пептида про-B-типа оказались выше, чем у непроблемно пьющих из общей популяции и статистически значимо возрастали по мере повышения интенсивности потребления алкоголя [6]. Результаты исследования подтверждают, что формирование болезней системы кровообращения (БСК) у лиц с алкогольной зависимостью определяется не только атеросклеротическими процессами, связанными с другими факторами риска (генетическими, характером питания, физической активностью и другими), но и токсическими эффектами этанола [6].
Позитивное влияние легкого или умеренного употребления алкоголя на 40—50% объясняют улучшением липидного профиля (холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов), снижающего вероятность рецидивов и тяжесть клинического течения БСК [7]. Однако большая часть исследователей склоняется к тому, что кардиозащитные свойства АН переоценены, так как они убедительно доказаны лишь для старшей возрастной группы и чаще в отношении смертности, нежели заболеваемости [8, 9].
У 90% людей, злоупотребляющих АН, отсутствуют клинические проявления зависимости, и эти люди входят в общую популяцию (не состоят на диспансерном учете с алкогольной зависимостью) [10]. Об этом свидетельствуют и полученные в разнообразных эпидемиологических исследованиях данные о низкой выявляемости алкогольной патологии. В ходе целенаправленного обследования пациентов, госпитализированных по скорой помощи с различными диагнозами, в 16,7% случаев обнаружили клинически выраженную алкогольную зависимость, в 3,5% — употребление алкоголя с пагубными последствиями, хотя на официальном наркологическом учете состояли лишь 3,2% пациентов [11]. По данным экспертной оценки, выполненной специалистами ВОЗ, действительное число лиц с алкогольной зависимостью превышает число лиц, состоящих на учете в российской наркологической службе, в 7,5 раза [12]. Следовательно, взаимосвязи показателей, отражающих потребление алкоголя и заболеваемость кардиоваскулярными болезнями, целесообразно изучать в разных популяциях, не ограничиваясь контингентом официально признанных лиц с алкогольной зависимостью. Об оценке влияния алкоголя на общественное здоровье населения России опубликован ряд работ, в которых установлена взаимосвязь потребления алкоголя с заболеваемостью и смертностью от разных причин [13—15]. Опасные паттерны потребления алкоголя, характерные для России (длительный прием больших доз алкоголя, чередующийся с периодами воздержания), в том числе широкая доступность нелегального и незарегистрированного алкоголя, связаны с высоким риском роста заболеваемости и смертности [16—18]. Опасность регулярных или эпизодических алкогольных злоупотреблений кроется в том, что высокие дозы не только повреждают морфологические структуры кардиомиоцитов и нарушают метаболические процессы, но и повышают вероятность активизации в клетках апоптотического механизма, ускоряющего их гибель, то есть последствия приобретают пролонгированный характер, не ограничиваясь кратковременными токсическими эффектами [19].
Необходимо отметить, что усиление в последние годы антиалкогольной политики в России позволило уменьшить количество употребляемого алкоголя, снизив на треть общую смертность и увеличив среднюю продолжительность жизни в 2018 г. до 68 лет у мужчин и до 78 — у женщин [20, 21].
По результатам кластерного анализа социально-экономических показателей субъектов РФ за 2010—2017 гг., Республика Марий Эл вошла в группу с самыми низкими показателями по экономике (среднедушевые доходы) и здравоохранению (обеспеченность врачами и койками), а также наименьшими объемами продажи АН и малым удельным весом городского и трудоспособного населения [22].
Цель исследования — оценить динамику и взаимосвязи уровня потребления и розничной продажи АН с показателями заболеваемости БСК взрослого населения в Республике Марий Эл на популяционном уровне.
Материал и методы
В ретроспективный анализ включены статистические данные Единой межведомственной информационно-статистической системы о продаже АН, данные Минздрава России и Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Марий Эл о группе БСК — болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (БПКД), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезнях (ЦВБ), остром инфаркте миокарда (ОИМ), а также об ожидаемой продолжительности жизни в Республике Марий Эл за 2005—2018 гг. [23—25]. Расчет подушевого потребления алкоголя (всего, незарегистрированного и крепкого) в пересчете на спирт проводили по методическим указаниям «Методика оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации», утвержденная приказом Минздрава России от 30.07.19 №575 «Об утверждении методики оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации»1.
Статистическую значимость различий временных рядов оценивали по критерию Манна—Уитни (U-критерия), для анализа центральной тенденции и разброса значений временных рядов рассчитывали медиану с 95% ДИ. Для оценки динамики явлений вычисляли коэффициент детерминации линии тренда (R2). Точность прогноза снижается при значениях R2<0,6. Оценку силы и направления взаимосвязи потребления и продаж АН с показателями заболеваемости БСК оценивали по статистической значимости и величине непараметрического коэффициента корреляции Спирмена год в год и с лагом один и более лет. На всех этапах статистического анализа указывали значение статистической вероятности (p) и 95% ДИ, за критический уровень которого принимали величину 0,05. Для статистической обработки данных использовали надстройку для Microsoft Excel AtteStat версия 12.0.5 (И.П. Гайдышев, Россия)2.
Результаты
Первичная заболеваемость БСК взрослого населения республики в период 2005—2018 гг. повышалась, не имея статистически значимых различий с общероссийскими показателями (p=0,01, рис. 1). В то же время доля БСК от всей первичной заболеваемости, которая на протяжении данного периода оставалась относительно стабильной на национальном (R2=0,56) и региональном уровнях (R2=0,27), выросла с 4,87 до 8,23% в РФ и с 3,96 до 6,29% в Республике Марий Эл (R2=0,71 и 0,62 соответственно).Вклад трех групп заболеваний (БПКД, ИБС и ЦВБ), являющихся ведущими в структуре кардиоваскулярной заболеваемости взрослого населения, в Республике Марий Эл вырос с 57,5 до 85,9% (R2=0,62). По данным 2018 г., в структуре смертности от БСК они составляли более 85,8%: 45,2% в связи с ИБС; 39,9% — ЦВБ и 0,7% — гипертонической болезни.
Рис. 1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации и Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 1. Cardiovascular morbidity in the Russian Federation and the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Вектор общероссийской и региональной первичной заболеваемости перечисленных болезней совпадал, но устойчивость тренда конкретных заболеваний различалась (рис. 2, 3). В Республике Марий Эл, согласно величине коэффициента детерминации линии тренда, значимая тенденция роста прослеживалась только для частоты новых случаев ЦВБ, тогда как по России — ЦВБ и ИБС.
Заболеваемость взрослого населения ОИМ, будучи статистически значимо выше в Республике Марий Эл (p=0,0001), оставалась стабильной как в России, так и в республике (рис. 4). С 2005 г. расчетное подушевое потребление всех видов алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) в спиртовом эквиваленте устойчиво снижалось (рис. 5). Прямые положительные статистически значимые связи расчетного потребления алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) на душу населения республики обнаружены исключительно с заболеваемостью взрослого населения ОИМ при смещении ежегодных популяционных временных рядов на 8 лет и наивысших значениях коэффициента (табл. 1). Взаимозависимости ОИМ с потреблением крепкого алкоголя сохранялись на протяжении двух лет. Официальные подушевые продажи всех АН в спиртовом эквиваленте за рассматриваемый период характеризовались тенденцией снижения (R2=0,32), тогда как водки и ликероводочных изделий — высокой устойчивостью (R2=0,76). Доля водки в структуре реализации алкогольной продукции уменьшилась с 70,8 до 45,7%. Характеристики динамики объема розничных продаж всего алкоголя и водки были аналогичными. Наивысшие значения в обоих случаях наблюдали в 2008 г. (рис. 6). Реализация всех АН в спиртовом эквиваленте как по объему, так и на душу населения республики положительно и статистически значимо коррелировала с впервые диагностированными случаями каждого из включенного в анализ заболевания или группы болезней (табл. 2). Различия определились по длительности запаздывания проявлений алкогольного воздействия. Наименьший период между продажами алкоголя и статистикой новых случаев заболевания установлен в отношении ОИМ, особенно с подушевыми продажами (4 года). Наиболее продолжительным оказалось время для ЦВБ — 9 лет. Наивысшие значения коэффициента Спирмена по величине и значимости наблюдаются между БПКД и параметрами розничных продаж всего алкоголя. Взаимосвязи с показателями продаж водки были более сложными. Если прямая положительная корреляция первичной заболеваемости всеми БСК, ИБС, ЦВБ с объемом реализации водки и на душу населения отсутствовала, то с ОИМ она проявилась при лаге 6 лет (см. табл. 2); с БПКД продолжительность лага зависела от показателя продажи водки: 9 лет с общим объемом и 6 лет на душу населения. Таким образом, первичная заболеваемость взрослого населения республики БСК, в том числе ИБС, ОИМ, БПКД и ЦВБ значимо коррелировала с официальной статистикой продаж всего алкоголя в спиртовом эквиваленте при лаге от 4 до 9 лет. Объем и подушевая реализация водки имели значение только для новых случаев ОИМ и БПКД с более продолжительным запаздывающим эффектом.
Рис. 2. Заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 2. Incidence of coronary artery disease, arterial hypertension and cerebrovascular disease among adults in the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Рис. 3. Заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в Российской Федерации в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 3. Incidence of coronary artery disease, arterial hypertension and cerebrovascular disease among adults in the Russian Federation throughout 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Рис. 4. Заболеваемость острым инфарктом миокарда взрослого населения в Российской Федерации и Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 4. Incidence of acute myocardial infarction among adults in the Russian Federation and the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Рис. 5. Расчетное подушевое потребление алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 5. Per capita alcohol consumption (total, strong and illegal) in the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Таблица 1. Коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью острым инфарктом миокарда взрослого населения и подушевым расчетным потреблением алкоголя в спиртовом эквиваленте в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг.
Table 1. Spearman correlation coefficients for the incidence of acute myocardial infarction in adults and per capita alcohol consumption in the Republic of Mari El in 2005—2018
| Вид алкоголя | Лаг, годы | Коэффициент корреляции Спирмена (95% ДИ) | p |
| Весь | 8 | 0,83 (0,05—0,98) | 0,0211 |
| Крепкий | 7 | 0,68 (–0,15—0,94) | 0,047 |
| 8 | 0,77 (–0,10—0,97) | 0,036 | |
| Незарегистрированный | 8 | 0,71 (–0,15—0,94) | 0,049 |
Рис. 6. Объем реализации алкогольных напитков в спиртовом эквиваленте и на душу населения в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R2 — коэффициент детерминации линии тренда.
Fig. 6. Sales of alcoholic beverages in alcohol equivalent and per capita in the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.
Таблица 2. Коэффициенты корреляции Спирмена между первичной кардиоваскулярной заболеваемостью взрослого населения и розничной продажей алкогольных напитков в спиртовом эквиваленте в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг.
Table 2. Spearman correlation coefficients for primary cardiovascular morbidity in adults and retail sales of alcoholic beverages in alcohol equivalent in the Republic of Mari El in 2005—2018
| Группа заболеваний | Весь алкоголь | Водка | ||
| общий объем | на душу населения | общий объем | на душу населения | |
| БСК | Лаг 6 лет r=0,71 ДИ 0,02—0,94 p=0,023 | Лаг 6 лет r=0,74 ДИ 0,07—0,95 p=0,018 | Незначимо | Незначимо |
| ИБС | Лаг 5 лет r=0,75 ДИ 0,17—0,94 p=0,010 | Лаг 5 лет r=0,83 ДИ 0,38—0,96 p=0,002 | Незначимо | Незначимо |
| ОИМ | Лаг 5 лет r=0,65 ДИ –0,02—0,91 p=0,029 | Лаг 4 года r=0,61 ДИ 0,02—0,9 p=0,030 | Лаг 6 лет 0,76 ДИ 0,12—0,9 p=0,014 | Лаг 6 лет r=0,71 ДИ 0,02—0,94 p=0,023 |
| БПКД | Лаг 7 лет r=0,96 ДИ 0,77—0,99 p=0,0002 | Лаг 7 лет r=0,96 ДИ 0,77—0,99 p=0,0003 | Лаг 9 лет r=0,9 ДИ 0,09—0,99 p=0,018 | Лаг 6 лет r=0,9 ДИ 0,09—0,99 p=0,018 |
| ЦВБ | Лаг 9 лет r=0,9 ДИ 0,09—0,99 p=0,018 | Лаг 9 лет r=0,9 ДИ 0,09—0,99 p=0,018 | Незначимо | Незначимо |
Примечание. БСК — болезни системы кровообращения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; БПКД — болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; ЦВБ — цереброваскулярные болезни.
Обсуждение
Единственной нозологией среди БСК, в названии которой присутствует прилагательное «алкогольная», является алкогольная кардиомиопатия. Однако оценить риск алкогольной кардиомиопатии по соотношению доза—реакция с уровнями среднего потребления АН посредством метаанализа до сих пор не удалось [26]. Патологией, которая не является безоговорочно обусловленной алкоголем, является ИБС, хотя исследуются ее причинно-следственные связи с употреблением алкоголя [27].
На индивидуальном уровне показано, что потребление алкоголя в больших количествах является частой причиной обратимой артериальной гипертензии, неишемической дилатационной кардиомиопатии, фибрилляции предсердий, ишемического и геморрагического инсультов [28]. В настоящей работе на популяционном уровне продемонстрирована тесная взаимосвязь подушевой продажи алкогольной продукции в спиртовом эквиваленте, являющейся ключевым показателем при оценке алкогольной ситуации, с впервые диагностированными случаями рассматриваемых кардиоваскулярных болезней. Официальные показатели продаж водки с разрывом по времени статистически значимо положительно коррелировали только с ОИМ и первичной заболеваемостью БПКД, что представляется весьма существенным, поскольку высокое кровяное (артериальное) давление — один из ведущих факторов, определяющих риск развития других сердечно-сосудистых заболеваний и общий риск для глобального бремени болезней [29]. По результатам метаанализа 11 статей можно заключить, что к развитию артериальной гипертензии могут привести даже низкие дозы алкоголя [30]. Снижение потребления алкоголя снижает артериальное давление дозозависимым образом с явным пороговым эффектом, что рекомендуют учитывать на территориях с высоким уровнем заболеваемости артериальной гипертензией и значительным риском, связанным с алкоголем [31]. Оценки роли алкоголя как фактора риска развития кардиоваскулярной патологии могут отличаться в зависимости от выбранного объекта, периода наблюдения, показателей и опосредованного влияния совокупности неалкогольных факторов, которые сложно формализовать и включить в анализ. Существенные различия российских регионов по показателям демографического, социального, экономического развития предполагают различия и по структуре, значимости и другим параметрам алкогольного риска развития кардиоваскулярных болезней, в том числе по наличию и длительности эффекта запаздывания. Следовательно, медико-экономическая эффективность проектов снижению негативных последствий употребления алкоголя для здоровья населения во многом зависит от региональных особенностей.
Заключение
Период 2005—2018 гг. в Республике Марий Эл характеризовался устойчивым ростом первичной заболеваемости взрослого населения болезнями класса «болезни системы кровообращения», прежде всего цереброваскулярными болезнями и тенденцией увеличения частоты ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением при относительно стабильных показателях частоты острого инфаркта миокарда. Розничная продажа общего объема и на душу населения всей алкогольной продукции имела тенденцию снижения, тогда как расчетное потребление алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) статистически значимо уменьшилось. Среди рассмотренных кардиоваскулярных заболеваний и их связи с уровнем потребления трех видов алкоголя статистически значимо коррелировал только острый инфаркт миокарда с запаздыванием эффекта на 7—8 лет. Между показателями розничной продажи алкоголя и всеми перечисленными заболеваниями присутствовала статистически значимая прямая корреляция с лагом до 9 лет при наименьшем отставании на 4 года впервые диагностированных случаев острого инфаркта миокарда. Взаимозависимость продаж водки имела значимую положительную корреляцию с острым инфарктом миокарда и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Хамитова Р.Я.
Сбор и обработка материала — Хамитова Р.Я., Лоскутов Д.В.
Статистический анализ данных — Лоскутов Д.В.
Написание текста — Лоскутов Д.В.
Редактирование — Хамитова Р.Я.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1 Приказ Минздрава России от 30.07.19 №575 «Об утверждении методики оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации». Ссылка активна на 29.09.21. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=342898
2Гайдышев И.П. Моделирование стохастических и детерминированных систем: Руководство пользователя программы AtteStat. Версия от 16.02.15. 2015. Курган, 2015. Ссылка активна на 29.09.21.